| 1. | Bent u gezond? | JA/NEE |
| Is er het afgelopen jaar iets in uw gezondheid veranderd ? | JA/NEE | |
| Bent u onder behandeling van een arts, medisch specialist, psycholoog of psychiater ? Zo ja, waarvoor? | JA/NEE | |
| Naam, plaats (en eventueel telefoonnummer) van uw: Huisarts Eigen tandarts |
JA/NEE | |
|
Bent u de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis ? Zo ja, waarvoor? |
JA/NEE | |
| Hebt u ooit een ernstige ziekte of operatie doorgemaakt ? Zo ja, welke ziekte/operatie? |
JA/NEE | |
| Bent u geopereerd of bestraald, of hebt u een chemokuur gehad voor een tumorof gezwel aan uw hoofd of hals/nek ? | JA/NEE | |
| Hebt u ooit (of hebt u nog steeds) één van de volgende ziekten/problemen (gehad)? | JA/NEE | |
| Hartklepgebrek of kunst-hartkleppen ? | JA/NEE | |
| Aangeboren hartafwijking ? | JA/NEE | |
| Hart-, vaatproblemen (zoals hartvaatoperatie, hoge bloeddruk, hartkloppingen, hartaanval | JA/NEE | |
| Hebt u pijn/knellend gevoel op de borst tijdens inspanningen ? | JA/NEE | |
| Bent u snel kortademig? | JA/NEE | |
| Hebt u last van gezwollen enkels/voeten ? | JA/NEE | |
| Wordt u kortademig als u gaat liggen, of gebruikt u meer dan één kussen als u gaat slapen | JA/NEE | |
| Moet u ’s nachts vaak (meer dan 2 keer) uit bed om te plassen | JA/NEE | |
| Hebt u een pacemaker? | JA/NEE | |
| Allergie ? Zo ja, waarvoor?………………………………………………………...... |
JA/NEE | |
| Neusbijholte ontsteking (sinusitis) ? | JA/NEE | |
| Astma? | JA/NEE | |
| Eczeem, huiduitslag ? | JA/NEE | |
| Duizelingen en flauwvallen? | JA/NEE | |
| Epilepsie | JA/NEE | |
| Beroerte of attaque (verlammingen, spraakstoornissen)? | JA/NEE | |
| Suikerziekte (diabetes) | JA/NEE | |
| Gebruikt u hiervoor insuline of tabletten? | JA/NEE | |
| Zo ja, bent u goed in te stellen/ingesteled? | JA/NEE | |
| Hebt u voortdurend dorst/een droge mond? | JA/NEE | |
| Gewrichtsontstekingen, reuma? | JA/NEE | |
| Maagzweer ? | JA/NEE | |
| Leverziekte (geelzucht) ? | JA/NEE | |
| Nierziekte ? | JA/NEE | |
| Tuberculose ? | JA/NEE | |
| Lage bloeddruk? | JA/NEE | |
| Schildklierproblemen? | JA/NEE | |
| Een besmettelijke ziekte? Zo ja welke ? |
JA/NEE | |
| Hebt u ooit abnormale (langdurige) bloedingen gehad na een gebitsextractie, chirurgische ingreep of verwonding? | JA/NEE | |
| Hebt u bloedarmoede? | JA/NEE | |
| Gebruikt u momenteel medicijnen ? Zo ja,welke en waarvoor? |
JA/NEE | |
| Hebt u ooit een allergische of vreemde reactie op medicijnen gehad? | JA/NEE | |
| Gebruikt u: Alcohol Zo ja, hoeveel glazen per dag? | JA/NEE | |
| Verdovende middelen Drugs |
JA/NEE | |
| Tabakswaren Zo ja, hoeveel per dag? | JA/NEE | |
| Bent u HIV-positief? | JA/NEE | |
|
Hebt u een ziekte of medische problemen waar hierboven niet naar is gevraagd en waarvan u denkt dat het belangrijk voor ons is? Zo ja, welke ziekte of welke probleem?
|
JA/NEE | |
| Vrouwen: Bent u zwanger? Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? | JA/NEE | |
|
1 2 |
Wat is uw lengte? CM Wat is uw gewicht? KG |
|
| 3 | Is uw gewicht in de afgelopen 6 maanden onbedoeld (dus niet door gericht afvallen) veel afgenomen ? Indien NEE, ga verder naar vraag 6 | JA/NEE |
| 4 | Wat was uw gewicht een maand geleden? KG | |
| 5 | Wat was uw gewicht een half jaar geleden? KG | |
| 6 | Bent u het afgelopen jaar 1 of meer keren gevallen vanwege een evenwichtsstoornis of door een andere oorzaak waarover u geen controle heeft ? | JA/NEE |
| 7 | Gebruikt u een hulpmiddel bij het lopen ? | JA/NEE |
Uw antwoorden zijn bestemd voor uw eigen behandeldossier en zullen vertrouwelijk behandeld worden.
Ik verleen toestemming aan de adviserend tandarts van mijn zorgverkering/verzerkeringsinstelling om nadere inlichtingen in te winnen bij de behandelend tandarts voor het beoordelen van een eventuele machtigingsaanvraag. Ik verleen toestemming aan de verwijzer voor het opvragen van behandelhistorie/ radiologische opnames.
Handtekening:
..........................................................................