Oh nee, IE...

We zien dat je Internet Explorer gebruikt, een oude en onveilige browser. Daardoor kunnen we je niet de mooie website voorschotelen die we zouden willen.

Je bent van harte welkom in elke andere browser zoals bijvoorbeeld Chrome, Firefox of Microsoft Edge. Wij wachten hier wel, tot zo!

Welkom bij Amphia
Patiënteninformatie

Zoeken

Uw bezoek aan Amphia en COVID-19. Lees hier meer over de aangepaste zorg en maatregelen.
Medische anamnese vanaf 18 jaar
Aanmaakdatum: | Geüpdatet op

Medische anamnese vanaf 18 jaar

1. Bent u gezond? JA/NEE
  Is er het afgelopen jaar iets in uw gezondheid veranderd ? JA/NEE
  Bent u onder behandeling van een arts, medisch specialist, psycholoog of psychiater ? Zo ja, waarvoor? JA/NEE
  Naam, plaats (en eventueel telefoonnummer) van uw:
Huisarts
Eigen tandarts
JA/NEE
 

Bent u de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis ? Zo ja, waarvoor?

JA/NEE
  Hebt u ooit een ernstige ziekte of operatie doorgemaakt ?
Zo ja, welke ziekte/operatie?
JA/NEE
  Bent u geopereerd of bestraald, of hebt u een chemokuur gehad voor een tumorof gezwel aan uw hoofd of hals/nek ? JA/NEE
  Hebt u ooit (of hebt u nog steeds) één van de volgende ziekten/problemen (gehad)? JA/NEE
  Hartklepgebrek of kunst-hartkleppen ? JA/NEE
  Aangeboren hartafwijking ? JA/NEE
  Hart-, vaatproblemen (zoals hartvaatoperatie, hoge bloeddruk, hartkloppingen, hartaanval JA/NEE
  Hebt u pijn/knellend gevoel op de borst tijdens inspanningen ? JA/NEE
  Bent u snel kortademig? JA/NEE
  Hebt u last van gezwollen enkels/voeten ? JA/NEE
  Wordt u kortademig als u gaat liggen, of gebruikt u meer dan één kussen als u gaat slapen JA/NEE
  Moet u ’s nachts vaak (meer dan 2 keer) uit bed om te plassen JA/NEE
  Hebt u een pacemaker? JA/NEE
  Allergie ?
Zo ja, waarvoor?………………………………………………………......
JA/NEE
  Neusbijholte ontsteking (sinusitis) ? JA/NEE
  Astma? JA/NEE
  Eczeem, huiduitslag ? JA/NEE
  Duizelingen en flauwvallen? JA/NEE
  Epilepsie JA/NEE
  Beroerte of attaque (verlammingen, spraakstoornissen)? JA/NEE
  Suikerziekte (diabetes) JA/NEE
  Gebruikt u hiervoor insuline of tabletten? JA/NEE
  Zo ja, bent u goed in te stellen/ingesteled? JA/NEE
  Hebt u voortdurend dorst/een droge mond? JA/NEE
  Gewrichtsontstekingen, reuma? JA/NEE
  Maagzweer ? JA/NEE
  Leverziekte (geelzucht) ? JA/NEE
  Nierziekte ? JA/NEE
  Tuberculose ? JA/NEE
  Lage bloeddruk? JA/NEE
  Schildklierproblemen? JA/NEE
  Een besmettelijke ziekte?
Zo ja welke ?
JA/NEE
  Hebt u ooit abnormale (langdurige) bloedingen gehad na een gebitsextractie, chirurgische ingreep of verwonding? JA/NEE
  Hebt u bloedarmoede? JA/NEE
  Gebruikt u momenteel medicijnen ?
Zo ja,welke en waarvoor?
JA/NEE
  Hebt u ooit een allergische of vreemde reactie op medicijnen gehad? JA/NEE
  Gebruikt u: Alcohol Zo ja, hoeveel glazen per dag? JA/NEE
  Verdovende middelen
Drugs
JA/NEE
  Tabakswaren Zo ja, hoeveel per dag? JA/NEE
  Bent u HIV-positief? JA/NEE
 

Hebt u een ziekte of medische problemen waar hierboven niet naar is gevraagd en waarvan u denkt dat het belangrijk voor ons is? Zo ja, welke ziekte of welke probleem?

 

JA/NEE
  Vrouwen: Bent u zwanger? Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? JA/NEE

1

2

Wat is uw lengte?            CM
Wat is uw gewicht?          KG
 
3 Is uw gewicht in de afgelopen 6 maanden onbedoeld (dus niet door gericht afvallen) veel afgenomen ? Indien NEE, ga verder naar vraag 6 JA/NEE
4 Wat was uw gewicht een maand geleden?         KG  
5 Wat was uw gewicht een half jaar geleden?       KG  
6 Bent u het afgelopen jaar 1 of meer keren gevallen vanwege een evenwichtsstoornis of door een andere oorzaak waarover u geen controle heeft ? JA/NEE
7 Gebruikt u een hulpmiddel bij het lopen ? JA/NEE


Uw antwoorden zijn bestemd voor uw eigen behandeldossier en zullen vertrouwelijk behandeld worden.

Ik verleen toestemming aan de adviserend tandarts van mijn zorgverkering/verzerkeringsinstelling om nadere inlichtingen in te winnen bij de behandelend tandarts voor het beoordelen van een eventuele machtigingsaanvraag. Ik verleen toestemming aan de verwijzer voor het opvragen van behandelhistorie/ radiologische opnames.

Handtekening:

 

..........................................................................

Meer lezen over bijzondere tandheelkunde in Amphia?

Ga naar afdeling Centrum Bijzondere Tandheelkunde