Incidenten en calamiteiten
Natuurlijk doen we er bij Amphia alles aan om te voorkomen dat er iets misgaat. Maar als het toch gebeurt, zijn we daar als ziekenhuis eerlijk over. Omdat we ervan leren. En willen voorkomen dat het weer gebeurt.
Op deze pagina leest u wat een incident of calamiteit precies is. Hoe we situaties vaak al oplossen voor het een incident of calamiteit wordt. En wat we doen als een situatie wel een incident of calamiteit is geworden.
We werken bij Amphia zo veilig mogelijk, om te voorkomen dat er dingen in ons werk misgaan. Maar soms gaat er toch iets mis. Zorg is en blijft mensenwerk.
Soms gebeurt er iets vervelends met een patiënt, wat hij niet had verwacht. Dit noemen patiënten vaak een calamiteit. Voor ons is er een verschil tussen incidenten en calamiteiten. Ze zijn ook niet even ernstig. Daarom leggen we dit graag even uit:
- Bij een bijna-incident gebeurt er iets tijdens de zorg wat niet zo bedoeld was. Maar we merkten dit op tijd en hebben het veranderd. De patiënt heeft er daardoor geen last van gehad.
- Een incident is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis. Maar hiervan heeft de patiënt wel last gehad. Of hij krijgt er later nog last van. Met ‘last’ bedoelen we schade. Zoals pijn of een extra operatie.
- Een calamiteit is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis. Maar hiervan zijn de gevolgen ernstiger. De kwaliteit van onze zorg was minder of niet goed. De patiënt heeft dan ernstige schade gekregen. Of is zelfs overleden.
Goede en veilige zorg
Als er een incident of calamiteit is ontstaan, volgen we daarna een stappenplan. Als ziekenhuis zijn we verplicht om dit stappenplan te hebben. Hiermee bepalen we namelijk beter en sneller wat we moeten doen. Zo wordt onze zorg beter en veiliger. We moeten altijd ons best blijven doen om onze zorg te verbeteren. Dit staat in de regels van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
In deze wet staat ook dat we informatie over incidenten en calamiteiten moeten opslaan in een online systeem. We maken er dus altijd een melding van. Het systeem dat wij hiervoor gebruiken is het VIM-register in iTask. Daarbij staat VIM voor Veilig Incidenten Melden.
Cijfers van 2021
- Er zijn in 2021 4788 VIM (bijna-) incidenten in Amphia gemeld. Dit verdelen we in 2 soorten meldingen. VIM- meldingen (4141) en Tel-Vim-meldingen (647). Hieronder leest u het verschil tussen de soorten meldingen.
- De VIM-meldingen van 2021 ziet u in tabel 1. Dit zijn alle bijna-incidenten en incidenten in Amphia in 2021.
- In deze periode zijn er meer-incidenten dan bijna- incidenten gemeld.
Tabel 1. Cijfers van 2021
Trends
Soms zijn er meer meldingen op een specifiek onderwerp. Het kan ook gebeuren de verwachting is dat deze meldingen gaan komen. In allebei de situaties kan een Tel-VIM-formulier gemaakt worden. Dat doet een afdeling, projectgroep of decentrale VIM-commissie in overleg met iemand vanuit kwaliteit en veiligheid
Met een Tel-VIM-formulier doen we onderzoek naar deze trends. Het is een heel kort formulier en er staan alleen vragen in over het onderwerp. Na een tijdje, de zogenoemde meldperiode, sluit het Tel-VIM-formulier. In die (meestal) 3 maanden hebben we veel informatie verzameld. We gaan de informatie uit de meldingen analyseren en de mogelijke verbeteringen dan goed onderzoeken. Hiermee willen we voorkomen dat er meer van dit soort meldingen blijven komen. Zo verbeteren we onze zorg.
Van bijna-incidenten leren we veel. De situatie is nog voor het fout ging verbeterd. En nog belangrijker: de patiënt heeft er geen last van gehad. Een mooie kans dus voor ons om zaken te verbeteren. Zoals de bovenstaande tabellen laten zien, gaan de meeste meldingen over:
- Medicatie
- Onderzoek Communicatie en overdracht (hoe we elkaar informatie geven of met elkaar overleggen)
- Organisatie (onze werkwijzen), behandeling, diagnosestelling (bepalen welke ziekte iemand heeft) en verzorging
Verschillende commissies onderzoeken de meldingen die bij ons binnenkomen. Zij bepalen wat we moeten verbeteren. Hieronder leest u een paar voorbeelden van zaken die we verbeterd hebben nadat er meldingen over bijna-incidenten waren binnengekomen:
- Er waren regelmatig geen optiscans beschikbaar. Dit zijn apparaten die de bewegingen van patiënten rondom het bed volgen en een signaal geven zodra een patiënt uit bed gaat. Zo kunnen we er voor zorgen dat we sneller bij een valgevaarlijke patiënt zijn om te kunnen helpen.
- Er waren soms storingen in het verpleegkundig oproepsysteem, waarbij meldingen vertraagd of niet binnen kwamen bij de verpleegkundigen. De medewerkers zijn verder geschoold in het gebruik en het systeem is aangepast, zodat er minder/geen storingen meer voorkomen.
Sommige incidenten worden calamiteiten. Is er een calamiteit geweest? Of vermoeden we dat een incident een calamiteit wordt? Dan moeten wij dit zo snel mogelijk doorgeven aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dit staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Ook moet de Raad van Bestuur van Amphia dan een interne commissie instellen die het onderzoek gaat doen. De raad stuurt het verslag van het onderzoek naar de IGJ.
Alle calamiteiten die door Amphia worden doorgegeven aan de IGJ, worden onderzocht met de SIRE-methode. Het onderzoek gaat bij elke calamiteit op dezelfde manier. In de commissie zitten medewerkers van Amphia die opgeleid zijn om onderzoek te doen naar calamiteiten:
Alle mogelijke calamiteiten die door Amphia worden gemeld aan de IGJ, worden door middel van een gestandaardiseerd onderzoek, volgens de SIRE methode, onderzocht. De commissie bestaat uit daarvoor speciaal opgeleide professionals van Amphia:
- een arts (voorzitter);
- een verpleegkundige;
- een beleidsmedewerker van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid.
Duidelijk stappenplan
Door de SIRE-methode hebben we een duidelijk stappenplan om het incident mee te onderzoeken. We onderzoeken wat er precies is gebeurd. En hoe het kon gebeuren. We stellen ook vragen aan medewerkers, de patiënt en de familie van de patiënt. Zo komen we erachter hoe een incident als deze te voorkomen is. En hoe onze zorg te verbeteren is.
We sturen het verslag van het onderzoek naar de IGJ. Deze organisatie beoordeelt het onderzoek. Daarnaast bespreken we het verslag met de patiënt en zijn familie. Zij krijgen ook een exemplaar van het verslag.
Calamiteiten in 2023
De officiële omschrijving van een calamiteit is: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Dit betekent een gebeurtenis die onverwacht of niet bedoeld was. De gebeurtenis heeft te maken met de kwaliteit van zorg. Het heeft gezorgd voor grote schade bij de patiënt. Of zelfs voor zijn overlijden.
In 2023 zijn er negen (vermeende) calamiteiten gemeld bij de IGJ. Dat betekent dat we nog niet zeker wisten of het om een calamiteit ging. Of dat het een incident was. Zes daarvan zijn door de commissie ook echt benoemd als calamiteit.
Bij alle negen onderzoeken in 2023 heeft de patiënt meegeholpen aan het onderzoek. Soms hielp ook de familie van de patiënt mee. In de grafiek hieronder ziet u op welk onderwerp de negen (vermeende) calamiteiten betrekking hadden.
Uit de negen uitgevoerde calamiteitenonderzoeken zijn 26 verbetermaatregelen voortgekomen.
De zorg verbeteren
Voorbeelden van oorzaken die we tijdens de onderzoeken ontdekten:
- Antistolling: Een patiënt heeft niet de juiste hoeveelheid antistollingsmedicatie gehad.
- Materiaal en hulpmiddelen: Apparatuur die de verpleegkundige waarschuwt werkte niet naar behoren, waardoor de verpleegkundige te laat op de hoogte was van de hulp die een patiënt nodig had.
- Behandeling: Door een gemiste diagnose is voor een patiënt niet de juiste behandeling ingezet.
- Communicatie en overdracht: Gegevens van een patiënt zijn bij een andere patiënt in het dossier terecht gekomen.
De zorg verbeteren
Tijdens alle onderzoeken naar calamiteiten bedenken we verbetermaatregelen. Dat zijn oplossingen waarmee we de zorg verbeteren. En waarmee we dezelfde calamiteiten voorkomen. Uit de negen uitgevoerde calamiteitenonderzoeken zijn 26 verbetermaatregelen voortgekomen.
- Er is een waarschuwing in het elektronisch patiëntendossier gemaakt, waardoor de kans op verwisseling van patiënten kleiner wordt.
- Er heeft een update van het waarschuwingssysteem plaatsgevonden, waardoor de waarschuwingssignalen juist worden ontvangen door de verpleegkundigen.
- Er is een aanpassing gedaan in het elektronisch patiëntendossier waardoor duidelijker is hoeveel antistollingsmedicatie een patiënt moet krijgen.
- Het interne berichtensysteem waarbij artsen worden geïnformeerd over afwijkende onderzoeksresultaten van een patiënt is geoptimaliseerd.
Een ziekenhuis is en blijft een omgeving met ingewikkelde werkwijzen. Zorg is en blijft mensenwerk: door, voor en aan mensen. Een ziekenhuis zonder incidenten is niet haalbaar. Wel doen we altijd goed onderzoek naar incidenten en calamiteiten. Ook blijven we de zorg verbeteren en veiliger maken. Hierdoor voorkomen we dat er nieuwe incidenten gebeuren. Daarnaast willen we onze medewerkers laten beseffen dat hun werk risico’s heeft.
Tot slot vinden we het belangrijk om eerlijk te zijn over (bijna-)incidenten. Daarom vertellen we er van alles over op deze pagina. Patiënten leren zo meer over incidenten en hoe incidenten soms gebeuren. Als u met ons meedenkt over uw behandeling, helpt u ons om goed op te blijven letten. Controleer de informatie en laat het ons weten als er iets (misschien) niet klopt. Dan merken we het op tijd als er iets mis lijkt te gaan. Zo voorkomen we samen een incident!