Header afbeelding

Incidenten en calamiteiten

Natuurlijk doen we er bij Amphia alles aan om incidenten en calamiteiten te voorkomen. Maar, wanneer het toch gebeurt, zijn we daar als ziekenhuis open in. Daar kunnen we van leren en het een volgende keer voorkomen. Voor het tweede jaar laten zien hoe wij omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten in de zorg. 

Achtergrond

Amphia is een topklinisch opleidingsziekenhuis met in 2018: 

  • 598.689 polikliniek bezoeken; 
  • 37.140 dagbehandelingen; 
  • 32.106 operaties;
  • 298.446 radiologie onderzoeken. 

Kwaliteit en veiligheid van zorg heeft topprioriteit bij Amphia. Patiënten mogen erop vertrouwen dat zij geen onnodige schade oplopen bij een bezoek of verblijf. Ondanks voorzorgsmaatregelen en een zo veilig mogelijke manier van werken, gaan er soms toch zaken mis. Zorg is en blijft mensenwerk. Zaken die misgaan, kunnen leiden tot een (bijna) incident of tot een calamiteit. We willen daarvan leren, verbeteren en uiteindelijk voorkomen.

Maar wat is het verschil tussen een incident of calamiteit? 

Als een patiënt iets overkomt, ziet hij of zij dat vanzelfsprekend al snel als een calamiteit. Maar, voor het ziekenhuis zit er wel degelijk verschil in een incident of calamiteit. Kort gezegd betekent een bijna-incident een onbedoelde gebeurtenis tijdens de zorg die tijdig is opgemerkt en gecorrigeerd, zodat deze niet nadelig is geweest voor de patiënt. Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg. De patiënt heeft daarbij ernstige schade opgelopen of soms de dood als gevolg.

(Bijna) Incidenten

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) bepaalt dat een zorgaanbieder continu moet streven naar een verbetering van kwaliteit en veiligheid van zorg door middel van kwaliteitssystemen. Om ervoor te zorgen dat signalen van (bijna-)incidenten zo snel mogelijk worden beoordeeld, moeten we beschikken over een interne procedure. Zo kunnen we, wanneer dat nodig is, snel en adequaat maatregelen nemen.

De Wkkgz verplicht ons als zorgaanbieder ook om intern gemelde incidenten op te nemen in een register, in Amphia is dat het zogenoemde VIM-register in iTask. Daarbij staat VIM voor Veilig Incidenten Melden.

Uit dit register blijkt dat het er in 2018 in totaal 5339 (bijna-)incidenten gemeld. In de onderstaande tabel 1, wordt een overzicht weergegeven van de bijna-incidenten en incidenten die binnen Amphia zijn opgetreden:

In onderstaande tabel 1 is te zien, dat er 4.752 meldingen zijn ingediend in het reguliere VIM-meldformulier in het eerder genoemde VIM-register (rij ‘totaal exclusief Tel-VIM). Uit deze informatie is af te leiden, dat binnen Amphia ongeveer evenveel bijna-incidenten als incidenten zijn af te leiden.

Wanneer een afdeling of decentrale VIM-commissie een (potentiële) trend ziet in VIM-meldingen, kan een Tel-VIM formulier ontwikkeld worden. Dit is een zeer kort meldformulier, dat alleen vragen bevat over het gekozen thema en slechts een bepaalde tijd openstaat naast het standaard VIM-formulier. Als de meldperiode voorbij is, bijvoorbeeld na drie maanden, sluit de Tel-VIM en wordt gekeken welke trends en verbetermogelijkheden er zijn. In 2018 zijn verschillende Tel-VIM formulieren ontwikkeld en ingezet; hierop zijn in totaal 587 meldingen ingediend (zie rij ‘totaal inclusief Tel-VIM’ in tabel 1). 

Veilig Incident Melden

Tabel 1, waarbij ‘geen waarde’ inhoudt dat binnen de decentrale VIM-commissie nog niet is bepaald of het een bijna-incident of incident betreft.

Leermomenten

Bijna-incidenten zien we als leermomenten. De fout is uiteindelijk niet opgetreden en nog belangrijker, de patiënt heeft er geen schade van ondervonden. Dit geeft ons de kans om te leren en verbeteringen door te voeren. Uit tabel 1 is af te leiden dat – op medicatie na – alle veel voorkomende gebeurtenissen, vaker een bijna-incident dan een incident betreft.
Op basis van tabel 1 kunnen we zeggen dat de volgende gebeurtenissen het meest voorkomen: 

1. Behandeling, verzorging en onderzoek 
2. Communicatie 
3. Medicatie
4. Organisatie

Op basis van de meldingen voeren verschillende commissies analyses uit, om te bepalen waarop verbeterd kan worden. Voorbeelden van concrete verbeteracties die zijn ingezet naar aanleiding van VIM-meldingen, zijn:

  • Er zijn formele werkafspraken vastgelegd voor het vervoer van een patiënt tussen een verpleegafdeling en een diagnostische afdeling, zoals Radiologie. Op deze manier zorgen we ervoor dat relevante informatie doorgegeven wordt door de verpleegafdeling aan de diagnostische afdeling. 
  • Van bepaalde infuusvloeistoffen waren grote infuuszakken op voorraad, die in de praktijk nooit gebruikt hoefden te worden. Omdat gebruik van grote hoeveelheden van een aantal infuusvloeistoffen wel risico voor de patiënt zou kunnen geven, is besloten enkel infuuszakken met kleine hoeveelheden op voorraad te hebben.

Calamiteiten

De Raad van Bestuur (RvB) moet incidenten die mogelijk een calamiteit zijn, zo snel mogelijk melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op grond van de Wkkgz. Ook moet RvB een onderzoek verrichten en daarover rapporteren aan de IGJ. 

Alle mogelijke calamiteiten die door Amphia worden gemeld aan de IGJ, worden door middel van een gestandaardiseerd onderzoek, volgens de SIRE methode, onderzocht. De commissie bestaat uit daarvoor speciaal opgeleide professionals van Amphia: 

  • een arts (voorzitter);
  • een verpleegkundige;
  • een beleidsmedewerker van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. 


Door het interne onderzoek kunnen we op een gestructureerde manier een incident reconstrueren (wat is er gebeurd?) en evalueren (hoe kon het gebeuren?). Het doel is het beantwoorden van de vraag: hoe kunnen we een vergelijkbaar incident in de toekomst voorkomen? In de onderzoeken kijken we hoe een calamiteit veroorzaakt wordt, de basisoorzaken. Dit heeft als doel om maatregelen te nemen ter verbetering van de zorg en om zo herhaling te voorkomen. We betrekken ook hulpverleners, de patiënten en zijn of haar naasten bij de onderzoeken. We sturen de rapportage vervolgens naar de IGJ, die het onderzoek beoordeelt. Daarnaast bespreken we de rapportage met de patiënt en zijn of haar naasten. Ze krijgen ook een exemplaar van de rapportage. 

In 2018 zijn er in totaal 15 (vermeende) calamiteiten gemeld bij de IGJ. Vermeend omdat de commissie in 7 van de 15 gevallen heeft geconcludeerd dat er daadwerkelijk sprake was van een calamiteit. Een calamiteit is volgens de wettelijk definitie: 

Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.
In 14 onderzoeken is de patiënt/naasten betrokken geweest bij het onderzoek.

In onderstaande grafiek 2 wordt weergegeven wat de basisoorzaken zijn van de vermeende calamiteiten per categorie. In alle onderzoeken werd een combinatie van meerdere basisoorzaken gevonden.

Basisoorzaken

Verbetermaatregelen

Voorbeelden van basisoorzaken die in de calamiteitenonderzoeken zijn gevonden: 

  • Kennisoverdracht: Een overzicht van alle relevante diagnoses ontbreekt in het elektronisch patiëntendossier. 
  • Protocollen: Ontbreken van een protocol met werkafspraken voor doktersassistenten op een polikliniek.
  • Redeneren: Tijdens een operatie wordt een verkeerde inschatting gemaakt van een ontstane complicatie.
  • Verificatie: de gebruiksaanwijzing van een medisch hulpmiddel wordt niet geraadpleegd.
  • Patiëntgerelateerd: Een patiënt heeft een atypisch beloop van klachten waardoor de diagnose later wordt gesteld. 

In alle calamiteitonderzoeken zijn verbetermaatregelen omschreven en in gebruik genomen. In bovenstaande grafiek 3 zijn de verbetermaatregelen per calamiteitonderzoek weergegeven. Uit de 15 calamiteitonderzoeken in 2018, hebben we in totaal 46 verbetermaatregelen genomen. Voorbeelden daarvan zijn:
 

  • Een bepaald medisch hulpmiddel is uit het assortiment gehaald. 
  • Het is voorgekomen dat er meerdere protocollen over één onderwerp beschikbaar waren. De inhoud van de protocollen kwam niet altijd overeen. Er is nu één protocol voor dit onderwerp beschikbaar met de juiste inhoud, gebaseerd op landelijke richtlijnen.
  • Verpleegkundigen van een bepaalde afdeling worden geschoold in het vroegtijdig herkennen van een ziektebeeld dat niet vaak voorkomt maar wel een heel snel ernstig beloop heeft.
  • In het EPD is stop ingebouwd zodat na een bepaald onderzoek áltijd een controle afspraak gemaakt moet worden.
  • De standaard bloedafname bij een TIA-screening wordt uitgebreid.

Afsluiting

Een ziekenhuis is en blijft een omgeving met complexe zorgprocessen. En zorg is mensenwerk, door, voor en aan mensen. Een incident-vrij ziekenhuis is niet reëel, maar het zorgvuldig onderzoeken van incidenten en calamiteiten én het nemen van verbetermaatregelen, leidt wel tot steeds veiligere zorg.

We kunnen zo herhaling van incidenten voorkomen, en het risicobewustzijn van onze zorgverleners vergroten. Daarnaast willen we door het publiceren van de (bijna)incidenten en calamiteiten ook het bewustzijn bij patiënten vergroten. Patiënten die meedenken in hun behandelingsproces, informatie controleren en vertellen wanneer zij daar afwijkingen in zien, helpt ons om alert te blijven en incidenten in een vroeg stadium te signaleren en uiteindelijk te voorkomen.

Deze website maakt gebruik van cookies.

Amphia gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies in onze disclaimer.