Oh nee, IE...

We zien dat je Internet Explorer gebruikt, een oude en onveilige browser. Daardoor kunnen we je niet de mooie website voorschotelen die we zouden willen.

Je bent van harte welkom in elke andere browser zoals bijvoorbeeld Chrome, Firefox of Microsoft Edge. Wij wachten hier wel, tot zo!

Zoeken

Uw bezoek aan Amphia en COVID-19. Lees hier meer over de aangepaste zorg en maatregelen.
Incidenten en calamiteiten

Incidenten en calamiteiten

Natuurlijk doen we er bij Amphia alles aan om te voorkomen dat er iets misgaat. Maar als het toch gebeurt, zijn we daar als ziekenhuis eerlijk over. Omdat we ervan leren. En willen voorkomen dat het weer gebeurt. 

Op deze pagina leest u wat een incident of calamiteit precies is. Hoe we situaties vaak al oplossen voor het een incident of calamiteit wordt. En wat we doen als een situatie wel een incident of calamiteit is geworden.

We werken bij Amphia zo veilig mogelijk, om te voorkomen dat er dingen in ons werk misgaan. Maar soms gaat er toch iets mis. Zorg is en blijft mensenwerk. 

Soms gebeurt er iets vervelends met een patiënt, wat hij niet had verwacht. Dit noemen patiënten vaak een calamiteit. Voor ons is er een verschil tussen incidenten en calamiteiten. Ze zijn ook niet even ernstig. Daarom leggen we dit graag even uit: 

  • Bij een bijna-incident gebeurt er iets tijdens de zorg wat niet zo bedoeld was. Maar we merkten dit op tijd en hebben het veranderd. De patiënt heeft er daardoor geen last van gehad. 
  • Een incident is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis. Maar hiervan heeft de patiënt wel last gehad. Of hij krijgt er later nog last van. Met ‘last’ bedoelen we schade. Zoals pijn of een extra operatie. 
  • Een calamiteit is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis. Maar hiervan zijn de gevolgen ernstiger. De kwaliteit van onze zorg was minder of niet goed. De patiënt heeft dan ernstige schade gekregen. Of is zelfs overleden. 

Goede en veilige zorg
Als er een incident of calamiteit is ontstaan, volgen we daarna een stappenplan. Als ziekenhuis zijn we verplicht om dit stappenplan te hebben. Hiermee bepalen we namelijk beter en sneller wat we moeten doen. Zo wordt onze zorg beter en veiliger. We moeten altijd ons best blijven doen om onze zorg te verbeteren. Dit staat in de regels van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

In deze wet staat ook dat we informatie over incidenten en calamiteiten moeten opslaan in een online systeem. We maken er dus altijd een melding van. Het systeem dat wij hiervoor gebruiken is het VIM-register in iTask. Daarbij staat VIM voor Veilig Incidenten Melden.

Cijfers van 2020

  • In het systeem staat dat er in 2020, 5.473 (bijna-)incidenten in Amphia zijn gemeld. Dit verdelen we in 2 soorten meldingen: VIM-meldingen (4.805) en Tel-VIM-meldingen (668). Hieronder leest u het verschil tussen de soorten meldingen.  
  • De VIM-meldingen van 2020 ziet u in tabel 1. Dit zijn alle bijna-incidenten en incidenten in Amphia in 2020.
  • In deze periode zijn er meer incidenten dan bijna-incidenten gemeld (2220 incidenten, 1661 bijna-incidenten, 924 nog geen waarde). 'Geen waarde’ betekent dat het nog niet duidelijk is of het om een bijna-incident of incident gaat. Dat moet de decentrale VIM-commissie nog beslissen.

Tabel 1. Cijfers van 2020

Trends
Soms zijn er meer meldingen van een specifiek onderwerp, een trend. Het kan ook gebeuren de verwachting is dat deze meldingen gaan komen. In allebei de situaties kan een Tel-VIM-formulier gemaakt worden. Dat doet een afdeling, projectgroep of decentrale VIM-commissie in overleg met afdeling Kwaliteit & Veiligheid..

Met een Tel-VIM-formulier doen we onderzoek naar deze trends. Het is een heel kort formulier en er staan alleen vragen in over het onderwerp. Na een tijdje, de zogenoemde meldperiode, sluit het Tel-VIM-formulier. In die 3 maanden hebben we veel informatie verzameld. We gaan de trend en de mogelijke verbeteringen dan goed onderzoeken. Hiermee willen we voorkomen dat er meer van dit soort meldingen blijven komen. Zo verbeteren we onze zorg.

Van bijna-incidenten leren we veel. De situatie is nog voor het fout ging verbeterd. En nog belangrijker: de patiënt heeft er geen last van gehad. Een mooie kans dus voor ons om zaken te verbeteren. Zoals de bovenstaande tabellen laten zien, gaan de meeste meldingen over:

  1. Medicatie
  2. Communicatie en overdracht (hoe we elkaar informatie geven of met elkaar overleggen)
  3. Onderzoek
  4. Behandeling, diagnosestelling (bepalen welke ziekte iemand heeft) en verzorging
  5. Organisatie (onze werkwijzen)

Verschillende commissies onderzoeken de meldingen die bij ons binnenkomen. Zij bepalen wat we moeten verbeteren. Hieronder leest u een paar voorbeelden van zaken die we verbeterd hebben nadat er meldingen over bijna-incidenten waren binnengekomen:

  • Op een aantal afdelingen in ons nieuwste gebouw, was het aantal valincidenten gestegen. Deze valincidenten kwamen doordat het water in de douche niet goed wegliep en patiënten konden uitglijden. Hierop zijn acties ingezet en is het bouwteam ingeschakeld om alle badkamervloeren te controleren. In het 2e halfjaar van 2020 zijn er geen valincidenten in de badkamer meer gemeld.
  • Op een bepaalde afdeling liep de werkwijze rondom medicijnen niet altijd goed. Daarom zijn er gesprekken geweest met de apotheek om het proces te verbeteren. 

Sommige incidenten worden calamiteiten. Is er een calamiteit geweest? Of vermoeden we dat een incident een calamiteit wordt? Dan moeten wij dit zo snel mogelijk doorgeven aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dit staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Ook moet de Raad van Bestuur van Amphia dan een interne commissie instellen die het onderzoek gaat doen. De Raad van Bestuur stuurt het verslag van het onderzoek naar de IGJ. 

Alle calamiteiten die door Amphia worden doorgegeven aan de IGJ, worden onderzocht met de SIRE-methode. Het onderzoek gaat bij elke calamiteit op dezelfde manier. In de commissie zitten medewerkers van Amphia die opgeleid zijn om onderzoek te doen naar calamiteiten:

  • een arts (voorzitter);
  • een verpleegkundige;
  • een beleidsmedewerker van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid.

Duidelijk stappenplan
Door de SIRE-methode hebben we een duidelijk stappenplan om het incident mee te onderzoeken. We onderzoeken wat er precies is gebeurd. En hoe het kon gebeuren. We stellen ook vragen aan medewerkers, de patiënt en de familie van de patiënt. Zo komen we erachter hoe een incident als deze te voorkomen is. En hoe onze zorg te verbeteren is. 

We sturen het verslag van het onderzoek naar de IGJ. Deze organisatie beoordeelt het onderzoek. Daarnaast bespreken we het verslag met de patiënt en zijn familie. Zij krijgen ook een exemplaar van het verslag. 

Calamiteiten in 2020
De officiële omschrijving van een calamiteit is: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Dit betekent een gebeurtenis die onverwacht of niet bedoeld was. De gebeurtenis heeft te maken met de kwaliteit van zorg. Het heeft gezorgd voor grote schade bij de patiënt. Of zelfs voor zijn overlijden.

In 2020 zijn er 15 (vermeende) calamiteiten gemeld bij de IGJ. Dat betekent dat we nog niet zeker wisten of het om een calamiteit ging. Of dat het een incident was. Vijf daarvan zijn door de commissie ook echt benoemd als calamiteit. Bij alle 15 onderzoeken in 2020 heeft de patiënt meegeholpen aan het onderzoek. Soms hielp ook de familie van de patiënt mee. In de grafiek hieronder ziet u wat de oorzaken waren van de 15 (vermeende) calamiteiten. Bij alle calamiteiten vonden we meerdere oorzaken tegelijk. 

Oorzaken van (mogelijke) calamiteiten in 2020

Verbetermaatregelen

Voorbeelden van oorzaken die we tijdens de onderzoeken ontdekten:

  • Organisatie extern: De COVID-piek heeft ervoor gezorgd dat processen anders zijn ingericht dan normaal gesproken. Bovendien heeft dit voor drukte op de IC gezorgd.
  • Kennis: De kennis over een ziektebeeld was bij de zorgverleners onvoldoende.
  • Communicatie: Tijdens de overdracht van een patiënt van de een naar de andere afdeling is niet alles verteld vertelt over de toestand van de patiënt.
  • Protocollen: In een protocol stond onvoldoende beschreven wat de bijwerkingen van een medicijn konden zijn.
  • Patiëntgerelateerd: Een zeer zeldzaam beloop van een ziektebeeld. De symptomen pasten niet bij het ziektebeeld waardoor de zorgverleners dit ziektebeeld niet direct hebben herkend.

De zorg verbeteren 
Tijdens alle onderzoeken naar calamiteiten bedenken we verbetermaatregelen. Dat zijn oplossingen waarmee we de zorg verbeteren. En waarmee we dezelfde calamiteiten voorkomen. In grafiek 3 (zie hierboven) ziet u hoeveel verbetermaatregelen er waren bij ieder onderzoek. In totaal kwamen er uit de 15 onderzoeken van dat jaar 55 verbetermaatregelen. Voorbeelden daarvan zijn: 

  • De gebeurtenissen van een onderzoeken worden besproken in een bijeenkomst waar alle medisch specialisten bij aanwezig zijn zodat zij allemaal van de gebeurtenissen kunnen leren.
  • Het protocol van een bepaald medicijn wordt aangepast. Er wordt in het protocol precies vermeld hoe de medicatie bereidt moet worden en welke mogelijke bijwerkingen en zijn.
  • De Commissie Medicatie Veiligheid (CMV) gaat in samenwerking met de EPD-academie het (bij)scholingsprogramma medicatieproces in Amphia verbeteren. 
  • Er wordt een scholing gegeven over een laag suikergehalte in het bloed bij baby’s om voor de verloskundigen en verpleegkundigen die met pasgeboren baby’s werken.
  • Er wordt een medisch specialist toegevoegd aan de protocollencommissie van de geboortezorg.

Een ziekenhuis is en blijft een omgeving met ingewikkelde werkwijzen. Zorg is en blijft mensenwerk: door, voor en aan mensen. Een ziekenhuis zonder incidenten is niet haalbaar. Wel doen we altijd goed onderzoek naar incidenten en calamiteiten. Ook blijven we de zorg verbeteren en veiliger maken. Hierdoor voorkomen we dat er nieuwe incidenten gebeuren. Daarnaast willen we onze medewerkers laten beseffen dat hun werk risico’s heeft. 

Tot slot vinden we het belangrijk om eerlijk te zijn over (bijna-)incidenten. Daarom vertellen we er van alles over op deze pagina. Patiënten leren zo meer over incidenten en hoe incidenten soms gebeuren. Als u met ons meedenkt over uw behandeling, helpt u ons om goed op te blijven letten. Controleer de informatie en laat het ons weten als er iets (misschien) niet klopt. Dan merken we het op tijd als er iets mis lijkt te gaan. Zo voorkomen we samen een incident!  

Wilt u meer weten over kwaliteit en veiligheid bij Amphia? 

Terug naar Kwaliteit en veiligheid